Prénom : *

Nom : *

Date de naissance: *

Numéro d’étudiant : *

Numéro de téléphone : * ##########

Autre n° de téléphone: * eg: Home or Mobile

Courriel : *

Genre : * Genre... Mâle Femelle

Langue : * Choisissez une Langue... Anglais Français

Faculté : * Choisissez une Faculté... Arts Faculté d’éducation Génie Faculté de science de la santé Faculté de Loi Faculté des sciences Sciences sociales Médecine École de gestion Telfer Droit civil Autres

Department: *

Campus: * Campus... Campus principal Roger Guindon / Alta Vista Saint Paul

Année : * Année... Première année 2e année 3e année 4e année Études supérieures

Étudiant de première generation : * Oui Non

Êtes-vous la première personne de votre famille à entreprendre des études postsecondaires?

Type du handicap

Incapacité motrice

Lésion cérébrale acquise

État de santé mental

État de santé physique

Déficience visuelle

Déficience auditive

Difficulté d’apprentissage

TDA/TDAH

Autre handicap:

Veuillez décrire votre handicap/maladie et ses effets sur votre apprentissage ou votre vie quotidienne à l’université.

Quelles sont les exigences scolaires qui vous inquiètent en raison de votre handicap?

Quelles sont les exigences non scolaires qui vous inquiètent en raison de votre handicap (p. ex., l’accessibilité des salles de classe, le transport, etc.)?

Précisions sur la documentation: http://www.sass.uottawa.ca/acces/etudiants/documentation-obligatoire.php

Si oui, veuillez dresser la liste des mesures adaptées mises en place, y compris les logiciels :